1、学生及家长信息。
一般包括家长和学生的，姓名，性别，联系方式，学生就读学校名称，年级班级等，在对应位置，填写即可，选择的类目在方格中打对号√，示例如图。
2、返校前居住地。
这里，包括现在的住址，和之前离开现住址到过的其他地方，比如回老家后的籍贯地址。
3、健康状况。
在特定时间（如返校前14天）段的身体健康状况，有无发热等症状，如实填写。
4、是否有接触过疫情防控高危人员，居家或隔离情况。
没有接触过，就勾选无或否，有接触过，就选有或是，并补充接触日期，具体相关描述等。
5、承诺并签字，情况属实。
最后，就是监护人对填写的健康卡信息，确认真实准确，签名即可。有的还需校方人员审核，这个是交由学校完成。
